Aanmeldformulier Nederlandse jongeren

Jouw gegevens

Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode (vb. 1234 AA)*
Woonplaats*
Telefoon (vb. 0341-123456)*
Mobiele telefoon (vb. 06-12345678)
E-mail*
E-mail*
(Nogmaals ter controle)
Geboortedatum*   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31   januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december  
Geslacht*ManVrouw
Welke talen spreek je goed?*
Bij welk kerk/gemeente ben je betrokken?*   Baptistengemeente Christelijke Gereformeerde Kerk Charismatisch Doopsgezinde gemeente Evangelische gemeente Gereformeerde Gemeente Gereformeerde Kerk Vrijgemaakt Hersteld Hervormde Kerk Nederlands Gereformeerde Kerk Pinkstergemeente Protestante Kerk in Nederland Protestante Kerk in Nederland, Confessioneel Protestante Kerk in Nederland, Evangelisch Werkverband Protestante Kerk in Nederland, Gereformeerde Bond Rooms Katholiek Vergadering van Gelovigen

Contactpersoon
Wie kunnen we bellen als je ziek wordt tijdens de kampweek?

Naam*
Telefoon (vb. 0123-456789)*
Relatie tot jou (vader/moeder/enz.)*

Overige informatie

Gezinssamenstelling (bijvoorbeeld: vader, 1 zus, 2 broertjes)
Welke opleiding volg je/heb je gevolgd?
Indien van toepassing: Wat voor werk doe je?

Bijzonderheden
Hier kun je invullen wat je graag wil dat de kampleiding over je weet.

Dieet
Gezondheid/ Medicijngebruik
Thuissituatie

Kampen 2012

Ik wil mee met het kamp*Lunteren 1. 16 - 21 juli 13 - 16 jaar
 Lunteren 2. 16 - 21 juli 18 - 24 jaar
 Bantega 16 - 21 juli 16 - 19 jaar
 Amerongen 23 - 28 juli 16 - 19 jaar
 Bergeijk 23 - 28 juli 18 - 24 jaar

Tweede kampvoorkeur
Wat is je tweede kampkeuze, als het kamp waar jij naar toe wilt al vol is?

Mijn tweede keuze is*Lunteren 1. 16 - 21 juli 13 - 16 jaar
 Lunteren 2. 16 - 21 juli 18 - 24 jaar
 Bantega 16 - 21 juli 16 - 19 jaar
 Amerongen 23 - 28 juli 16 - 19 jaar
 Bergeijk 23 - 28 juli 18 - 24 jaar
 Tweede kampkeuze is hetzelfde als eerste, ik kan alleen deze week.
Betaalwijze*Ik maak zelf het deelnemersbedrag (€ 160) + eventuele gift over.
 Ik machtig Gave om het deelnemersbedrag (€ 160) van onderstaand rekeningnummer te incasseren.
 Iemand anders maakt voor mij deelnemersbedrag (€ 160) + eventuele gift over van onderstaand rekeningnummer.
Rekeningnummer
Naam van persoon die het kampbedrag overmaakt (alleen invullen als iemand anders voor jou betaalt).

Promotiemateriaal
Wil je meehelpen om de kampen verder bekend te maken? We sturen je op aanvraag gratis flyers en posters toe. Om uit te delen aan je vrienden of op te hangen in je kerk.

Aantal flyers
Aantal posters
Ik wil graag mee met een multicultureel jongerenkamp omdat*
Ben jij eerder meegeweest met een Gave jongerenkamp?*JaNee
Overige opmerkingen

In het vervolg ontvang je automatisch vier keer per jaar gratis de Weergave, het periodiek van Gave. Ga je hier mee akkoord? *

Ik ontvang de Weergave al
Ik wil de Weergave niet ontvangen
Ik wil de Weergave vier keer per jaar ontvangen
Ik wil de Weergave één keer per jaar (december) ontvangen