Opgaveformulier vluchtelingjongeren

Jouw gegevens

Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode (vb. 1234 AA)*
Woonplaats*
Telefoon (vb. 0341-123456)*
Mobiele telefoon (vb. 06-12345678)
E-mail*
E-mail*
(Nogmaals ter controle)
Geboortedatum*   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31   januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december  
Geslacht*ManVrouw
Geboorteland*   Afghanistan Albanië Angola Armenië Azerbeidzjan Bangladesh België Bosnië-Herzegovina Burundi China Congo-Brazzaville Congo-Kinshasa Djibouti Duitsland Egypte Eritrea Ethiopië Gambia Georgië Guinee Guinee-Bissau Haïti Irak Iran Ivoorkust Jemen Kameroen Liberia Marokko Mongolië Nepal Nigeria Oeganda Pakistan Rwanda Saoedi-Arabië Servië en Montenegro Sierra Leone Soedan Somalië Suriname Syrië Togo Turkije Anders, namelijk...

Contactpersoon
Wie kunnen we bellen als je ziek wordt tijdens de kampweek?

Naam*
Telefoon (Let op het streepje!, vb. 0123-456789)*
Relatie tot jou (vader/moeder/enz.)*

Nederlandse contactpersoon
Heb je een Nederlandse contactpersoon die jou heeft verteld over de kampen? Zo ja wil je dan hieronder zijn of haar gegevens invullen.

Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Straatnaam
Huisnummer
Toevoeging
Postcode (vb. 1234 AA)
Woonplaats
Telefoon (vb. 0341-123456)
Emailadres

Overige informatie

Heb je een Bijbel?*JaNee

Gezinssamenstelling (bijvoorbeeld: vader, 1 zus, 2 broertjes)
Welke opleiding volg je/heb je gevolgd?
Indien van toepassing: Wat voor werk doe je?

Bijzonderheden
Hier kun je invullen wat je graag wil dat de kampleiding over je weet.

Dieet
Gezondheid/ Medicijngebruik
Thuissituatie

Kampen 2012

Ik wil mee met het kamp*Lunteren 1. 16 - 21 juli 13 - 16 jaar
 Lunteren 2. 16 - 21 juli 18 - 24 jaar
 Bantega 16 - 21 juli 16 - 19 jaar
 Amerongen 23 - 28 juli 16 - 19 jaar
 Bergeijk 23 - 28 juli 18 - 24 jaar

Tweede kampvoorkeur
Wat is je tweede kampkeuze, als het kamp waar jij naar toe wilt al vol is?

Mijn tweede keuze is*Lunteren 1. 16 - 21 juli 13 - 16 jaar
 Lunteren 2. 16 - 21 juli 18 - 24 jaar
 Bantega 16 - 21 juli 16 - 19 jaar
 Amerongen 23 - 28 juli 16 - 19 jaar
 Bergeijk 23 - 28 juli 18 - 24 jaar
 Tweede kampkeuze is hetzelfde als eerste, ik kan alleen deze week.

Betalen

Soort deelnemer*Asielzoeker, ik woon in een azc: 30 Euro
 Vluchteling met verblijfsstatus, ik woon niet in een azc: 60 Euro
Betaalwijze*Ik maak zelf het betreffende bedrag over.
 Iemand anders maakt voor mij het betreffende bedrag over van onderstaand rekeningnummer.

Lukt de betaling niet? Neem dan contact op met ons.

Promotiemateriaal
Wil je meehelpen om de kampen verder bekend te maken? We sturen je op aanvraag gratis flyers toe.

Aantal flyers
Ik wil mee met een multicultureel jongerenkamp omdat*
Ben jij eerder meegeweest met een Gave jongerenkamp?*JaNee
Overige opmerkingen