TestRugtasactie

* = verplicht veld

Aanhef*

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

E-mailadres*

Telefoonnummer

Is het bezorgadres hetzelfde als het ingevulde adres?*

Aanhef*

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Op welke manier wil je deelnemen aan de Rugtasactie?

Ik wil losse tassen bestellen die ik naar een inleverpunt breng
Ik wil graag meer informatie over het adopteren van een azc
Ik wil graag een azc 'adopteren', maar ik heb geen voorkeur voor de locatie
Ik wil graag een azc 'adopteren', namelijk deze locatie: ....

Te adopteren azc*

Productnaam

Hoeveel rugtasjes wil je bestellen (€ 3,- per stuk)? (minimaal 5)*

Voer een getal groter dan of gelijk aan 5 in.

De rugtasjes worden gesplitst in jongens- en meisjestasjes, in verschillende leeftijdscategorieën. Hieronder kun je aangeven hoeveel tasjes je in welke categorie wilt bestellen.

Rugtassen die het meest nodig zijn

De categorie maakt mij niet uit, ik kies voor rugtassen die het meest nodig zijn.

aantal voor jongens van 0-2 jr.

aantal voor meisjes van 0-2 jr.

aantal voor jongens van 3-5 jr.

aantal voor meisjes van 3-5 jr.

aantal voor jongens van 6-8 jr.

aantal voor meisjes van 6-8 jr.

aantal voor jongens van 9-12 jr.

aantal voor meisjes van 9-12 jr.

Waar wil je de materialen gebruiken?

Anders, namelijk:*

Promotiemateriaal

Gave heeft flyers (instructie voor vullen rugtas) en posters ('Wij doen mee met de Rugtasactie') gemaakt. Ook heeft Gave een spaarkoffer ontwikkeld. Wil je die ontvangen?

Ik ontvang graag flyers en/of posters en/of spaarkoffers.

Aantal flyers

Aantal posters

Aantal spaarkoffers

Ik lever de rugtasjes bij het inleverpunt in:

Hoe heb je gehoord van de actie?*

Gehoord via

Overig

Wil je de hoogte blijven van het werk van Gave?*

Door middel van ons gratis magazine 'Weergave' of een van onze digitale nieuwsbrieven naar keuze houden we je graag op de hoogte.

Ja
Nee

Wat wilt u ontvangen?*

Geef hieronder aan hoe je op de hoogte gehouden wilt worden.

Ben je enthousiast over kinderwerk?

Wij kunnen je verder helpen.

Ja, ik ontvang graag meer informatie over een werkgroep in de buurt
Ja, ik ontvang graag informatie over het starten van een kinderclub

Als vergoeding van de onkosten vragen we minimaal €3,- per rugtasje. Een extra donatie stellen we op prijs. Welk donatiebedrag wil je geven?

Donatiebedrag (niet verplicht veld)

Totaalbedrag

€ 0,00

Hoe wil je dit betalen?*

Wanneer je dit formulier verstuurt, kom je in het volgende scherm waar je kunt betalen via iDEAL.

Kies een bank voor iDEAL-betaling*

factuur

Wij sturen een factuur met het te betalen bedrag. Is het factuuradres hetzelfde als het ingevulde adres?

Aanhef*

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Ruimte voor opmerkingen of vragen

Gave gaat vertrouwelijk om met jouw gegevens. In ons privacystatement vind je hier meer over.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

test

Aanvraagformulier rugtasjes

Evaluatieformulier bestellers van de rugtasactie